אם אחד ההורים שלכם נקלע למצב סיעודי, אתם ודאי מודעים היטב לחשיבותה של קצבת הסיעוד, ויותר מכך- לחשיבות לכך שהיא תאושר ותשולם מוקדם ככל האפשר. מומחי "זכותי" מסבירים את הקושי בתביעות סיעודיות וכיצד ניתן לזרז את התהליך.
בישראל ישנם למעלה מ-700,000 אנשים אשר מעניקים טיפול שוטף לבן משפחה הנמצא במצב סיעודי. זהו מספר בלתי נתפס, המעיד יותר מכל על הפער בין כמות הזכאים לשירותי סיעוד, הן על בסיס ביטוחים סיעודיים והן מהמוסד לביטוח הלאומי, לבין אופן ויכולת המימוש של אותן זכויות. הביורוקרטיה אינה פשוטה להתמודדות, חברות הביטוח אינן מקלות על הבנת התהליך, ולכך אפשר להוסיף את העובדה כי מדינת ישראל נמצאת הרחק מאחור בכל הקשור להכרה בבני משפחה מטפלים, לרבות הדרכה, סיוע ומתן הקלות.
פנינו למומחי "זכותי", אחת החברות הוותיקות בישראל בתחום מימוש זכויות רפואיות, אשר סייעה לאלפי מטופלים סיעודיים לקבל את הקצבאות המגיעות להם, וביקשנו באמצעותם להבין למה כל כך קשה לקבל ביטוח סיעודי. "הקושי הראשוני הוא לצפות באביך, באימך או בקרוב משפחה אחר בשעה שהם אינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות פשוטות", מסבירה גילת אבידן, מנהלת תחום ביטוח ב"זכותי", "חשוב קודם כל להבין כי נקלענו למציאות חדשה, שאינה תלויה בנו, וכי הצורך בהשגחה ובתשומת לב לאותו קרוב חייבת להשתנות". תוך כדי ההסתגלות למצב החדש, ולשינוי שהוא גורם באורח החיים שלנו, הגשת התביעה לחברת הביטוח לצורך קבלת קצבת סיעוד הינה במקרים רבים "משוכה" שקשה לעבור בגלל מספר קשיים.
הקושי הראשון הוא הקושי המנטלי הכרוך בכתיבת ובהשגת מסמכים המוכיחים "שחור על גבי לבן" שהאדם הכל כך אהוב עלינו נמצא במצב סיעודי. לכך מתווסף הקושי בהסברת המצב לאדם הסיעודי עצמו, אשר פעמים רבות אינו מוכן לקבל את מצבו. עליו להבין כי יש להגיש מסמכים המעידים על מצבו, לעבור הערכה תפקודית מטעם חברת הביטוח ולקבל קצבה בגין "נכותו", שהיא מצב סיעודי. לשני אלו מצטרף הקושי הגדול ביותר והוא הגשת התביעה לחברת הביטוח, המלווה לרוב ברצף של בקשות, דחיות ומסמכים שיש להעביר עד לקבלת הקצבה המיוחלת.
את הבעייתיות בהתנהלות מול חברות הביטוח הסיעודי ממחיש היטב המקרה הבא. ס', גבר בשנות השבעים לחייו, סבל ממחלות נוירולוגיות אשר בחלקן השפיעו על יכולתו לבצע פעולות יומיומיות שונות, ובהן אפילו פעולות בסיסיות ביותר כגון מעבר משכיבה לישיבה, רחצה ושליטה על הסוגרים. זאת בעוד הוא מודע לחלוטין למצבו, מתמצא היטב ותפקד באופן עצמאי לחלוטין עד להידרדרות האחרונה במצבו. ס' שילם למעלה מ-20 שנה פרמיות לביטוח סיעודי ולכן סבר, ובצדק, כי מגיעה לו קצבת סיעוד שבאמצעותה יוכל לממן עזרה סיעודית. אולם כאשר הגיש ס' תביעה לחברת הביטוח הוא נדחה פעמיים. חברת הביטוח טענה כי ביצעה חקירה סמויה בה נצפה ס' מבצע פעולות שלכאורה בהערכה התפקודית לא היה מסוגל לבצע, ועל כן דחתה את תביעתו.
ס' ובנו פנו לעזרתם של מומחי "זכותי" ומחו על היחס שזכו לו מחברות הביטוח, על כך שנדחתה בקשתו למרות הנוירופתיה הקשה ממנה הוא סובל והקשיים היומיומיים עימם הוא מתמודד ועל התחושה כי עליהם "לרדוף" אחר המגיע להם מחברות הביטוח. המבוכה של ס' מהמצב אליו נקלע הצטרפה לתחושה כי לאחר למעלה מ-20 שנה של תשלום פרמיה שתסייע לו דווקא במקרה כזה, חברת הביטוח בוחרת לזנוח אותו ולהתנער ממצבו. מומחי זכותי, יחד עם רופא החברה, סייעו לס' בבניית התיק הרפואי שלו, על מנת להגיש אותו לחברת הביטוח, וכן הדריכו אותו בהמשך התהליך והסבירו לו מה נדרש ממנו לבצע בעת הבדיקה ע"י סוקר מטעם חברת הביטוח. התביעה הוגשה וכעבור זמן קצר אושרה לס' קצבה בגובה 5,500 ש"ח לחודש למשך חמש שנים.
המשוכות הקשות בהגשת התביעה והמסמכים הקשורים אליה הומרו במקצוענות וטיפול צמוד ואיכותי של מומחי זכותי, והתוצאה לא איחרה להגיע. "הניסיון של אנשי המקצוע שלנו, אשר עבדו בעצמם שנים רבות בחברות הביטוח, עומד לרשות הלקוחות שלנו בבניית התיק באופן המקצועי והנכון ביותר" מסבירה אבידן, "כך הלקוח מקבל את המגיע לו באופן הוגן, במהירות האפשרית ועם מינימום טרטורים". אז אם חלילה נקלעתם למצב מעין זה, פנו לסיוע כבר בשלבים המוקדמים. הכרה של התהליך, הדרכה צמודה והכנה נכונה של התיק הרפואי יכולים לחסוך הרבה סבל ועוגמת נפש ולסייע לכם להשיג את הסיוע המיוחל מוקדם ככל האפשר.
תמונה באדיבות: https://unsplash.com/photos/78hTqvjYMS4
